委托人：____，男，1900年08月25日出生，公民身份号码：________________。
受托人：李四，男，1900年02月10日出生，公民身份号码：________。
现委托李四为我的代理人，代理人可以我的名义在委托期限：____年__月__日至______年__月__日内到____省____市____局办理并领取我的《______证明》的有关事项。
受托人在委托权限范围和委托期限内办理上述事项签署的文件和合法行为，我均予以承认。
受托人有转委托权。
委托人：____
__年__月__日
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